平成２９年１月１日より一部の申請書をマイナンバー記入に対応した様式に変更しています。

　　病気、ケガ　　出産
　　資格　　　　 　　保険証
　　健診　　　　 　　保養所　　　　　スポーツクラブ


病気、ケガ

健康保険限度額適用認定申請書（Excel・ＰＤＦ）（一般用）

健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（Excel・ＰＤＦ）（低所得者用）

傷病手当金請求書（Excel・ＰＤＦ）

療養費・第二家族療養費・（本人・合算・家族）高額療養費支給申請書 （Excel・ＰＤＦ）

埋葬料・家族埋葬料請求書（Excel・ＰＤＦ）

負傷原因報告書（Excel・ＰＤＦ）

療養費支給申請書（あんま・マッサージ）（ＰＤＦのみ） 令和６年９月施術まで　令和６年１０月施術から

療養費支給申請書（はり・きゅう）（ＰＤＦのみ） 令和６年９月施術まで　令和６年１０月施術から

特定疾病療養受療証交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

出産

出産手当金請求書（Excel・ＰＤＦ）
一時金	出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（Excel・ＰＤＦ）
	出産育児一時金・家族出産育児一時金内払金支払依頼書 （Excel・ＰＤＦ）
	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（Excel・ＰＤＦ）
	出産育児一時金等受取代理申請取下書（Excel・ＰＤＦ）
	受取代理人変更届（Excel・ＰＤＦ）
産休	産前産後休業取得者申出書（Excel・ＰＤＦ）
	産前産後休業取得者変更（終了）届（Excel・ＰＤＦ）
	産前産後休業終了時報酬月額変更届（Excel・ＰＤＦ）
育休	育児休業保険料免除申出書（新規・延長）／終了届（Excel・ＰＤＦ）
	育児休業等終了時報酬月額変更届（Excel・ＰＤＦ）

資格

被保険者	被保険者資格取得届（Excel・ＰＤＦ）
	委任状兼同意書（Excel・ＰＤＦ）
	被保険者資格喪失届 （Excel・ＰＤＦ）	退職後の健康保険
	任意継続被保険者資格取得申請書 （Excel・ＰＤＦ）
	令和６年度版任意継続被保険者制度について（Word・ＰＤＦ）
	任意継続被保険者資格喪失申出書（Excel・ＰＤＦ） 　　（就職、本人の喪失希望、後期高齢者医療制度に加入した 　　　場合等）
被扶養者	被扶養者異動届　　 （Excel・ＰＤＦ）
	被扶養者異動届（後期高齢者医療用）（Excel・ＰＤＦ）
	被扶養者認定資料（Excel・ＰＤＦ）
	事業主の証明書（年収の壁１３０万円未満）

保険証・資格情報のお知らせ・資格確認書など

住所変更（訂正）届（Excel・ＰＤＦ）

氏名・性別・生年月日変更（訂正）届（Excel・ＰＤＦ）

被保険者証等再交付申請書（Excel・ＰＤＦ） ・令和7年12月1日まで ・カード保険証が回収できない場合（資格喪失時の紛失等）

資格情報のお知らせ再交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

資格確認書（再）交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

遠隔地者住所登録届（Excel・ＰＤＦ）

被保険者証等回収不能届（事業主提出用）（Excel・ＰＤＦ）

被保険者資格証明書（Word）

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（ＰＤＦ）

健診

流感	流感対策事業補助金請求書 （Excel・ＰＤＦ）
	流感対策補助金一括請求書 （Excel・ＰＤＦ）
人間ドック	人間ドック補助金請求書 （Excel・ＰＤＦ）
	特定健診対応問診票 （Word・ＰＤＦ）
新型コロナワクチン補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
生活習慣病健診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
胃部検診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
大腸がん検診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
乳がん検診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
子宮がん検診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
前立腺がん検診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
骨粗鬆症検診補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
令和６年度特定健康診査受診券申請書（Excel・ＰＤＦ）
禁煙パッチ補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）
医療費のお知らせ交付申請書（Excel・ＰＤＦ）

保養所

厚生年金福祉施設・公営国民宿舎 ・ 休暇村・ハイツ＆いこいの村 利用補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）

紀州鉄道提携施設利用申込書（Excel・ＰＤＦ）

ハウステンボス利用補助申込書（Excel・ＰＤＦ）

ラコンテ有馬利用申込書（Excel・ＰＤＦ）

ラコンテ有馬利用補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）

ネスタリゾート神戸利用補助金請求書（Excel・ＰＤＦ）